제자리암 보험금 얼마나 받을 수 있을까? 암코드부터 종류, 청구까지

제자리암, 일반암보다 보험금 많이 못 받는다던데···. 제자리암의 기준은 무엇인지, 보험금은 얼마나 받을 수 있는지 궁금한 분들 많으실 거예요. 이번 콘텐츠에서 궁금증을 다 해결해 드릴게요.
상피내암의 정의부터 질병코드, 주요 발생 부위, 보험금 청구 방법까지 한번에 확인하세요.

제자리암? 상피내암이란?

상피내암이란 영어로 Carcinoma In Situ (CIS) 라고 하며, ‘제자리암’ 또는 ‘0기 암’도 다 같은 말이에요. 이는 암세포가 상피조직 안에만 머물러 있고 기저막을 뚫지 않은 상태를 의미합니다.

즉, 아직 침윤성 암으로 진행되지는 않았지만, 시간이 지나면 주변 조직으로 퍼져 진짜 암(침윤성 암) 으로 발전할 수 있기 때문에 조기 발견과 관리가 중요해요.

제자리암 보험금 지급 대상 여부

제자리암 보험금 지급 대상 여부는 진단서에 기재된 질병코드(D00~D09)를 통해 확인할 수 있어요. 일반적으로 D코드(상피내암)라면 보험사에서 ‘소액 진단비 지급 대상’에 포함되고, C코드(악성 신생물)일 경우 일반 암 진단비가 지급됩니다.

제자리암 질병코드(암코드)

일반적으로 상피내암 질병 코드는 D00~D09로 분류되며, 암세포 검사 결과가 상피내 신생물 또는 제자리 신생물로 확인되면 이 코드에 해당돼요. 우리가 흔히 말하는 일반적인 암은 침윤성 암으로, 암세포가 악성 신생물로 진단되며 코드 C00~C97에 포함됩니다.

이 표에 나와있는 질병코드 내에서도 구체적인 발병 위치와 종양의 행동양식에 따라 코드가 세분화되는데, 이에 따라 암진단비 지급률이 달라져요. 그렇기 때문에 정확한 질병코드를 파악하는 게 중요하답니다. 
 

제자리암 주요 발생 부위

제자리암은 자궁경부, 유방, 대장, 위, 방광 등 여러 부위에서 발생할 수 있어요. 이 가운데 발생 빈도와 관심이 높은 자궁경부, 유방, 대장 상피내암의 특징과 질병코드를 살펴보겠습니다.
 

자궁경부 상피내암(D06)

• 특징

자궁경부암은 전암 단계가 수년에서 수십 년에 걸쳐 천천히 진행됩니다. 정상 상피세포에서 경증·중증 전암 병변을 거쳐 상피 내에만 암세포가 존재하는 자궁경부 상피내암(0기)으로 진행되며, 침윤성 암 직전 단계로 볼 수 있습니다. 발병 원인은 인유두종바이러스(HPV)로, 대부분 감염은 일시적이지만 고위험 HPV의 지속 감염 시 암으로 진행될 위험이 큽니다.

• 대응

대부분 증상이 없어 정기 검진과 HPV 백신 접종이 예방과 조기 발견의 핵심입니다. 조기 발견 시 치료 성공률이 높고, 조직검사 후 국소 제거 치료가 가능하며 지속적 모니터링이 중요합니다.
 

유방 상피내암(D05)

• 특징

비침윤성(0기) 유방암으로 초기 유방암에 해당하며, 소엽 상피내암(D05.0)과 관내 상피내암(D05.1)으로 분류됩니다. 발생 원인은 명확하지 않지만 여성호르몬, 방사선, 고지방식, 알코올, 흡연, 환경호르몬 등이 영향을 줄 수 있습니다.

• 대응

대부분 증상이 없어 유방촬영(맘모그래피)으로 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 초기에 발견하면 5년 생존율이 약 90%에 이르지만, 암이 4기까지 진행되면 5년 생존율은 20% 미만입니다. 따라서 정기 검사와 의사 상담이 권장됩니다.
 

대장 상피내암

• 특징

대장 상피내암은 정상 조직이 선종(신생물성 용종)을 거쳐 상피내암, 진행성 암, 전이성 암으로 발전하는 경로를 따릅니다. 대장에 생기는 용종은 매우 흔하지만, 비종양성 용종과 달리 선종·악성 용종은 암으로 발전할 가능성이 있으므로 주의해야 합니다.

• 대응

가족력이 있으면 발병 위험이 2~3배 증가하며 두 명이 발병한 경우 그 위험이 4배까지 높아지는데요.  정기 대장내시경을 통한 조기 발견과 용종 제거가 예방과 치료의 핵심입니다.

출처 : 서울아산병원 질환백과

상피내암 보험금, 얼마나 받을 수 있을까?

제자리암의 경우, 진단금의 10~20%만 지급되는 경우가 많습니다. 일반암 진단금이 5,000만 원인 상품이라면, 상피내암의 경우 500만 원만 받게되는 것이죠.¹ 

상피내암은 암세포가 점막의 상피층에 국한된 ‘0기 암’이기 때문에, 대부분 보험사에서는 일반 암 진단비보다 낮은 금액을 지급합니다.
 

상피내암 진단 시 일반 암 보험금보다 소액 지급하는 이유

1. 진단 확정 과정의 특수성

• 상피내암 진단은 병리과 전문의 또는 진단검사의학과 전문의의 조직검사 결과를 기반으로 해야 보험금 지급 기준에 부합합니다.
• 임상의(주치의) 판단만으로는 보험금 지급이 어려운 경우가 많아요. 

✔️암보험 진단 확정 기준

2. 암보험 약관 및 코드 기준

• 악성신생물(C00~C97)과 상피내암(D코드) 구분이 있어, 진단코드에 따라 지급액이 달라질 수 있어요.
• 실제로 D코드 상피내암은 전액 지급이 아닌 소액 지급 사례가 많지만, 경우에 따라 전문가 상담 후 지급이 결정되기도 합니다.

3. 보험금 청구 시 주의점

병리검사와 임상의 진단 불일치로 혼동이 발생할 수 있으므로, 보험 전문가 상담이 필요합니다.

제자리암 보험 청구 시 꼭 확인하세요.

이처럼 상피내암 보험금 청구 시 진단서와 조직검사 결과지를 포함한 서류를 준비하고, 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요해요. 

전문가의 도움을 받아 보험금 지급 기준을 정확히 이해하고, 보장 내용을 놓치지 않도록 하세요. 작은 차이로도 보험금 청구 결과가 달라질 수 있으니, 소중한 권리를 제대로 받기 위해 꼼꼼히 확인하시길 바랍니다.

👇 아래 버튼을 눌러 내 보험의 상피내암 보장 여부를 확인하고, 대비해 보세요.

¹출처 : YTN, <제자리암도 보험금 대상? 암보험금 제대로 알기>. 2025. 10. 30