실비보험(실손의료보험) A to Z | 보험종류

1. 실비보험의 뜻과 특징이 무엇인가요?

실비보험이란?

실손의료보험(실비보험, 실손보험)은 질병이나 상해로 병원, 약국에서 발생한 실제 의료비를 보상하는 민간 보험이에요. 

실손보험, 실비보험 차이가 뭔가요?

실비보험의 정식 명칭은 ‘실손의료보험’ 으로 실비보험, 실손보험, 의료실손보험 모두 같은 뜻이예요.

실손보험 꼭 필요한가요?

실비보험은 나라에서 보장하는 '국민건강보험'이 해결해주지 못하는 비급여 항목과 본인부담금을 대신 보장해줍니다. 그래서'제2의 국민건강보험'이라 불리기도 하며 가입률 69%¹에 달하는 한국인 4,000만 명 이상이 가입한 필수 보험이예요. 

실비보험의 특징 : 실손비례보상이 뭔가요?

실비보험의 기본 원칙은 비례보상입니다.

실손비례보상이란 실비보험을 여러 개 가입해도 실제 낸 병원비보다 더 많이 못 받게 하는 원칙이에요. 두 개의 보험에 가입했더라도 실제 낸 병원비보다 더 많은 돈을 받을 수 없으며, 각 보험사가 분담하여 지급합니다. 

실손비례보상, 어떻게 작동할까요?

실손비례보상은 여러 개의 실비보험에 가입했을 때, 각 보험사가 자신의 보장 한도 비율에 따라 나눠서 지급하는 방식이에요. 핵심은 "실제 발생한 의료비를 초과해서 받을 수 없다"는 거예요. 이걸 보험 용어로 '이득금지의 원칙'이라고 부릅니다.

실손비례보상 핵심 3원칙

1️⃣ 중복 보상 방지

• 여러 보험 가입해도 실제 의료비 이상은 못 받아요
• 보험으로 돈 벌 수 없어요

2️⃣ 비율 분담

• 각 보험사의 보장 한도 비율대로 나눠서 지급해요
• 한도가 높은 보험이 더 많이 부담해요

3️⃣ 실손 원칙

• 실제 발생한 손해(병원비)만큼만 보상해요
• 하나 가입이나 여러 개 가입이나 받는 금액은 똑같아요

실손보험, 중복가입 가능한가요?

실손의료비보험 중복가입은 가능하지만 보험료만 이중으로 납부하게 되고, 실제 지급받는 보험금은 동일해요. 앞서 말한 ‘실손비례보상’ 때문인데요, 실생활 케이스로 설명해드릴게요.
 

실비보험, 중복가입 유의해야 하는 이유는요:

• ‘실손비례보상’ 시스템은 중복 가입으로 인한 과도한 이득을 막아요
• 실제 부담한 의료비만큼만 보상받게 해요
• 보험을 여러 개 들어도 받는 금액은 똑같아요

결론적으로 실비보험은 하나만 잘 선택해서 가입하는 게 가장 효율적이에요.

실비보험 기초 용어 정리

• 자기부담금: 전체 의료비 중 본인이 직접 부담해야 하는 최소한의 금액입니다.
• 급여 vs 비급여: 건강보험이 적용되는 항목이 '급여', 본인이 전액 부담해야 하는 항목이 '비급여'입니다.
• 갱신형: 실비보험은 모두 갱신형입니다. 일정 주기마다 연령과 손해율에 따라 보험료가 변동돼요.
   

2. 세대별 실비보험 비교: 내 보험은 몇 세대일까?

실비보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 나뉘어요. 세대별로 보장 범위와 본인부담 비율이 크게 다르므로 자신의 가입 시점을 확인하는 것이 급선무입니다.

1~4세대 실손보험의 주요 특징과 차이

곧 실비보험 5세대도 출시를 앞두고 있는데요,

어떤 세대가 나한테 유리할지 궁금하다면 상황별 실비 세대 추천 케이스를 확인해보세요.

3. 실손의료보험금 : 실비보험 청구 되는 항목 VS 안되는 항목 

실비보험이 모든 병원비를 다 보장해주는건 아니예요.

앞서 실비보험은 나라에서 보장하는 '국민건강보험'이 해결해주지 못하는 비급여 항목과 본인부담금을 대신 보장해준다고 했는데요, 국민건강보험은 질병이나 부상으로 인한 고액의 진료비가 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위한 목적에서 생겼습니다. 

따라서 실비보험은 국가에서 생각했을 때 꼭 필요한 항목만 보장해주고 있어요. 주요 보장 항목은 다음과 같습니다.

실비보험 보장 범위 : 보장 항목

• 입원/통원비: 질병이나 상해로 인한 치료비
• 3대 비급여 특약: 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제

  • (비급여 MRI/MRA는 3세대부터 별도 특약으로 관리)

실비보험 보장 범위 : 보장하지 않는 면책 항목

• 미용 및 외모 개선: 단순 성형수술, 점 빼기, 탈모 치료, 비만 치료 등
• 단순 건강검진 및 예방접종: 질병 치료 목적이 아닌 검사와 접종
• 영양제 및 비타민제: 치료 목적이 아닌 단순 피로 해소용 영양제
• 임신 및 출산: 제왕절개 포함 출산 관련 비용(단, 4세대 일부 급여 항목은 보장 확대)

비급여 항목 중 실비보험 보장 항목도 세대별로 정리해뒀으니 참고해보세요. 만약 실비보험 청구가 필요하다면 필수 서류를 확인 후 청구해야 합니다.

4. 실비보험 가입 및 청구 실전 팁

가입 전 '고지의 의무'

보험 가입 시 최근 3개월 이내의 치료 기록, 5년 이내의 수술/입원 이력 등을 정확히 알려야 합니다. 이를 어기면 정작 필요할 때 보험금을 못 받거나 강제 해지될 수 있어요. 고지의무와 관련해서 헷갈리는게 있다면 자주 묻는 질문을 확인해보세요.

스마트한 보험금 청구

• 1.
  서류 준비: 소액 통원의 경우 영수증과 진료비 세부내역서만으로 가능하지만, 금액이 크면 진단서나 소견서가 필요할 수 있습니다.
• 2.
  모바일 앱 활용: 요즘은 보험사 앱으로 사진만 찍어 보내면 1~2일 내에 지급됩니다.
• 3.
  청구 시효: 사고 발생일로부터 3년 이내에 청구해야 권리가 사라지지 않습니다.

5. 나에게 맞는 최적의 실비 전략

실비보험은 '적절한 유지'가 핵심이예요. 같은 2세대라도, 누가 가입했냐에 따라 유리하거나 불리해질 수 있습니다.

• 병원을 자주 간다면?

  • 보험료가 비싸더라도 보장 범위가 넓은 기존 세대(1~2세대)를 유지하는 것이 유리합니다.
• 건강하고 보험료가 부담된다면?

  • 저렴한 보험료와 병원 이용량에 따른 할인이 가능한 4세대 실손으로의 전환을 고려해 보세요.

실비보험은 복잡해 보이지만, 내 세대를 파악하고 보장 제외 항목만 숙지해도 90%는 성공이예요. 만약 비교해야 한다면 실비 비교 체크리스트를 확인해보세요.