5세대 실손보험, 뭐가 달라졌을까? 출시일부터 4세대와 비교까지

실손보험은 한국에서 가장 많이 가입하는 보험이지만, 동시에 가장 자주 개편되는 보험이기도 합니다. 1세대부터 4세대까지 꾸준히 구조가 바뀌었고, 이제는 곧 5세대 실손보험 출시를 앞두고 있어요.

이 글에서 5세대 실비 출시 시점부터 달라지는 점, 세대별 비교, 개인별 전환 및 가입 전략까지 한눈에 정리해드릴게요.

실손보험 5세대, 출시일 언제일까

5세대 실손보험 출시일은 2026년 상반기가 가장 유력해요. 원래 2025년 말 출시 계획이었지만, 올해가 한 달 남은 상황에서 이번 해에 출시하긴 어려울 것으로 예상하고 있어요. 

금융감독원과 보험사는 한 목소리로 ‘출시 준비를 마쳤다’고 말했는데요. 하지만  지난달 국정감사를 거치며 보험 세부 내용에 대한 추가 요구가 나와 수정할 시간이 필요했을 가능성이 크다고 해요.¹

5세대 실비 달라지는 점

5세대 실손보험은 보험료 부담이 줄어든 만큼, 보험금과 보장 범위도 좁아지는 게 특징이에요. 특히 실손보험을 활용해 온 고객 입장에서 보면, 보험료 절감 효과보다 보험금과 보장 축소로 인한 부담이 더 커질 수 있다는 점을 유의해야 해요.
 

현재까지 공개된 실손보험 개편안을 토대로 달라지는 점을 정리했어요.²

비급여 보험금과 보장이 줄어요

5세대 실비의 핵심은 비급여의 보험금과 보장 범위를 줄이는 것이에요. 비급여 진료를 많이 쓰는 사람일수록 5세대 실비는 불리해질 가능성이 높아요. 

크게 두 가지 부분에서 비급여 보장이 엄격해져요.

• 비급여 보장이 70%에서 50%로 줄어들어요.

비급여 보장이 줄어들면서 자기부담금이 올라가요. 비급여 치료비가 100만 원이 나왔을 때, 4세대는 30만 원을 냈다면 5세대는 50만 원을 내야해요.

• 도수치료, 체외충격파, MRI 등의 보장을 축소하거나 제외할 예정이에요.

금융위원회에 따르면, 근골격계 비급여 치료와 비급여 주사제는 실제로 이용하는 사람은 적지만 보험료는 모든 가입자가 함께 부담하는 구조라고 해요. 보험료 상승을 유발하는 이 영역부터 보장을 조정하는 방향으로 논의되고 있어요.

이 외에도 비급여 과잉 진료, 보험료 급등 문제 해결한다는 문제를 줄이기 위해, 필요성이 낮은 비급여는 제한하거나 제외될 예정이에요.

보험료가 낮아져요

4세대 대비 5세대 기본 보험료가 최대 반값으로 낮아져요. 금융위원회에 따르면, 일부 보험사 시뮬레이션 결과 특약1*만 가입시 보험료 50% 인하, 특약 1·2* 모두 가입시 보험료 30% 인하할 예정이라고 해요.

*특약1: 중증 비급여, 암/뇌혈관·심장질환/희귀난치성질환 등 중증환자의 치료를 위한 의료비 보장
*특약2: 그 외의 비중증 비급여

사용량 기반으로 갱신돼요

4세대처럼 전년도 비급여 치료비 사용량에 따라 다음 갱신 보험료가 달라지는 관리형 실비 형식을 유지해요. 비급여를 적게 쓰는 사람에게는 유리하지만, 비급여 청구가 많은 사람에게는 보험료가 2~4배까지 오를 수 있는 구조입니다.

4세대 실비의 보험료 갱신 기준은 다음과 같은데요. 5세대에서도 이를 적용할 예정이에요.

4세대 실손보험 할인·할증 기준

• 비급여 사용액 0원 → 보험료 5% 할인
• 비급여 사용액 100만 원 이상 → 보험료 +100%(동일)
• 비급여 사용액 150만 원 이상 → +200%
• 비급여 사용액 300만 원 이상 → +300%

비급여 치료비 평균³

• 도수치료 1회당 약 101,000원
• 체외충격파 1회당 약 98,000원
• 비급여 주사 1회당 2만 원~30만 원 이상 등 종류에 따라 상이
• 비급여 MRI 1회당 471,000원

실비가 있다면? 유지 vs 4세대 전환

실비 1, 2, 3세대를 가지고 있는데, 보험료가 높아 신세대 전환을 고민 중이신가요? 새로 나올 5세대보다, 비급여 보장은 유지하면서 자기부담금 부담도 덜한 4세대로 전환하는 것이 보장과 보험료의 균형을 맞추는 데 더 현실적인 선택이에요.

아래에서 상황별로 유지 vs 4세대 전환 기준을 비교해드릴게요.

유지 vs 4세대 전환

1, 2, 3세대 유지가 유리한 경우

갱신 때 보험료가 다소 오르더라도, 보장을 넓게 가져가야 하는 상황이라면 1·2·3세대를 유지하는 것이 안전해요.

이 세대들은 비급여 보장 범위가 넓고 자기부담금이 적기 때문에, MRI·도수치료·체외충격파·비급여 주사 같은 치료를 자주 받는 사람이라면 기존 세대를 유지해야 하는 게 좋아요. 

4세대 전환이 유리한 경우

병원을 자주 가지 않지만 비급여 치료가 가끔 필요할 수 있다면, 4세대 전환이 더 현실적인 선택일 수 있어요.

1·2·3세대는 비급여 보장은 넓지만 보험료 부담이 계속 커지는 구조라, 병원 이용이 많지 않은 분들에겐 오히려 부담이 커질 수 있거든요.

실비가 없다면? 5세대 출시 전 4세대 가입을 추천해요

실손보험이 처음이라면, 5세대 출시 전에 4세대 실비를 가입하는 것이 대부분의 소비자에게 더 유리할 수 있어요.

5세대는 비급여 보장 폭이 크게 줄고 자기부담금이 높아져요. 그에 비해 4세대는 비급여를 일정 수준 보장하고 자기부담금도 상대적으로 적어요. 보험료의 절감보다는 보험금과 보장 범위에 집중하는 것이 중요해요.

4세대 실손보험은 비급여를 조금이라도 사용하는 사람에게 가장 안정적인 선택이에요. 5세대가 출시되면 4세대에 가입할 수 없으니, 지금 미리 비교해보는 것이 좋아요.

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¹조선일보, 5세대 실손보험 “준비는 마쳤다”지만… 연말 출시 물 건너간 이유는?, 2025.11.20

²금융위원회, [보도자료] 실손의료보험(이하 “실손보험”), 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다., 2025.04.01

³건강보험심사평가원, 비급여 항목별 가격 정보